Marknadsstyrning och förlusterna i välfärden

Det kommer nya rapporter om förlusterna i välfärden hela tiden. Granskningar som visar allvarliga kvalitetsbrister på ett stort antal hvb-hem, lss-boenden, i äldreomsorgen, socialtjänsten och i skolan. Sedan flera decennier styrs välfärden som en marknad, utan påvisade positiva effekter. Nu sker återkommunalisering i flera fall.

Av alla länder i världen är det bara Sverige som tillåter att skolor finansierade med skattemedel drivs av aktiebolag utan begränsningar av vinstuttag eller utdelningar, detta sedan Chile tog bort möjligheten 2016.

I maj 2021 tillsatte Lärarnas riksförbund en extern utredning som ska ge förslag på hur aktiebolagen ska kunna fasas ut som skolform. Utredare är Ann-Marie Pålsson, docent i nationalekonomi och före detta riksdagsledamot (m). I en debattartikel i DN (27/5-21) skriver hon om de sänkta kapitalvärden på miljarder kronor som kan väntas med skärpta regler. Hon varnar för att ”skolor som berörs kommer att agera mycket bestämt för att förhindra varje sådant försök till regelförändringar”.

Det har gått snart 30 år sedan friskolereformen genomfördes. Före det fanns några få privatskolor, som Lundsberg internatskola och Sigtunaskolan humanistiska läroverket. Den svenska skolan hade gått från att vara statlig till att tas över av kommunerna. Visionerna kring friskolereformen handlade om mångfald och valfrihet, föräldrakooperativ och alternativ pedagogik. Någon direkt debatt om huruvida privata skolor skulle komma att drivas av vinstsyften förekom inte. Reformen genomfördes 1992 av en borgerlig regering och gav friskolor rätt till en åttiofemprocentig finansiering med gemensamma medel. Även Miljöpartiet verkade för denna friskolereform. Utöver skattemedel hade skolorna möjlighet att ta ut en mindre avgift. Så småningom ändrades systemet så att privat och offentligt drivna skolor fick samma skolpeng. I samband med friskolereformen upphävdes den så kallade Lex Pysslingen, som hade införts 1984 och som förbjöd skattefinansiering av privat barnomsorg. Lagen hade fått sitt namn efter Pysslingen Förskolor och Skolor AB, som var först i Sverige med att bedriva privat barnomsorg i Sverige på 1980-talet.

Styrningsformen NPM, New Public Management, lanserades i början av 1990-talet och innebar en ny syn på hur det offentliga skulle styras. NPM är ett samlingsbegrepp för reformer av den offentliga sektorns organisation och styrning. Det handlar om att använda metoder från det privata näringslivet i syfte att öka effektiviteten. Bakgrunden till intresset var att kostnaderna under framför allt 1980-talet steg kraftigt, och det fanns tankar om att effektiviteten borde öka med nya metoder för styrningen. NPM fick genomslag i många länder, också i Sverige. Resultatenheter inrättades och välfärdsområden skulle konkurrensutsättas.

SAF, dåvarande Svenska Arbetsgivareföreningen idag Svenskt Näringsliv, drev på och ansåg att privata affärsintressen borde få tillgång till de skattefinansierade välfärdsområdena.

I gymnasieskolan och särskolan genomfördes friskolereformen 1993, och på dessa följde flera så kallade valfrihetsreformer, konkurrensutsättningar och avregleringar. Mellan 1992 och 1994 avreglerades till exempel telemarknaden, elmarknaden, inrikesflyget och posten.

LSS-lagstiftningen, Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, trädde i kraft 1994. Den ersatte den tidigare Omsorgslagen och skulle ge personer med funktionsnedsättning möjligheter att leva som alla andra. Rätten till goda levnadsvillkor skrevs in i lagen och insatsen personlig assistans skulle ge större frihet.

Inom andra välfärdsområden har privata och vinstsyftande företag kommit att ta allt större plats genom lagar som Lagen om offentlig upphandling (LOU) och Lagen om valfrihetssystem (LOV). LOU handlar om hur myndigheterna, däribland kommuner och regioner, ska gå till väga när de köper in tjänster (och varor).

LOV gäller för kommuner och regioner som vill konkurrensutsätta hälsovårds- och socialtjänster. Att införa valfrihetssystem är frivilligt för kommunerna men obligatoriskt för regionerna när det gäller primärvården Inom socialtjänsten är det vanligt idag att så kallade hvb, hem för vård eller boende, och familjehem drivs av privata och vinstsyftande företag.

Så under de senaste decennierna har privata utförare med vinstsyfte successivt kommit att bli ”det nya normala”. Näringslivets Ekonomifakta, en del av Svenskt Näringsliv, skriver att Sveriges kommuner under 2018 köpte omsorgstjänster för 49 miljarder, vilket motsvarar 19,4 procent av all omsorg. Merparten som köptes in, 82 procent, var från privata företag. Ungefär var fjärde gymnasieelev går i friskola. Av de totalt omkring 200 000 eleverna som går i grund- eller gymnasiefriskolor går tre av fyra i skolor drivna av aktiebolag. Inom socialtjänstens individ- och familjeomsorg (ifo) är de privata marknadsandelarna höga, skriver Marie Sallnäs och Stefan Wiklund i boken Socialtjänstmarknaden (Liber, 2018).

Inom den sociala barnavården blev de vinstsyftande aktörerna allt fler under 1980- och 1990-talen och stod för omkring 70 procent av andelarna inom barnavårdsområdet i början av 2000-talet. Detta samtidigt som individ- och familjeomsorg är ett komplext välfärdsområde med insatser för människor i socialt utsatta förhållanden. Hela detta område har under lång tid befunnit sig under radarn, vilket också är ett av skälen till att boken gavs ut 2018. Hvb-hemmen sticker ut vad gäller vinstmarginaler.

”Avkastningen på totalt kapital ligger på omkring 20 procent, och några procentenheter högre för de stora företagen”, skrev Tommy Lundström och Marie Sallnäs, som särskilt studerat hvb-hem för barn och unga,. En undersökning som SVT gjorde av ekonomin i några värmländska hvb visade att närmare var fjärde skattekrona blev till vinst.

Academia, Ambea, Attendo, Capio, Humana, Nytida, Vardaga – namnen på företagen och riskkapitalbolagen bakom förlusterna i välfärden är bekanta för oss. När allvarliga brister avslöjas hör vi cheferna uttala sig och det görs Lex Sarah-utredningar:
Vi vet ännu inte vad som ligger bakom att det här kunde ske. Nu behöver vi först få utreda färdigt”.

Men systematiken bakom förlusterna märks allt tydligare. Lägre personaltäthet, bristande insynsmöjligheter, aggressiva expansioner och uppköp. Allt fler ur personalen går ut och berättar. Men en anställd vid Attendoägda Sabbatsbergsbyns äldreboende som larmade om missförhållanden i samband med pandemin kallades till huvudkontoret. Hon frågades ut och tilldelades även en erinran för illojalitet. Några månader senare ägnas omslaget och tre hela uppslag i DN Lördag åt en intervju med Attendos vd. Då hade han redan tidigare sagt förlåt till visselblåsaren över en debattsida i samma tidning.

Hos allmänheten har det alltid funnits ett starkt motstånd mot vinstutdelning i skola, vård och omsorg och det gäller oavsett partitillhörighet. SOM-institutets undersökningar har konsekvent visat att allmänheten gärna ser ökad valfrihet men är negativa till vinstuttag i välfärden. Valfriheten, ett av argumenten för den marknad av utförare som skapats, är dessutom en chimär. Det låter sig inte så lätt göras att flytta igen för den äldre som fått en plats beviljad och redan flyttat in på ett vård- och omsorgsboende om det uppdagas missförhållanden. Den som beviljas insatser inom äldreomsorgn eller enligt LSS, som korttidsboende eller särskilt boende, kan snart behöva inse att det inte finns några riktiga val, det är Vardaga eller Nytida eller ingenting.

Bland de politiska partierna är det endast Vänsterpartiet som genomgående arbetat för att stoppa vinstuttagen i välfärden. Därför är det intressant att den utredare som Lärarförbundet nu utsett för att se hur aktiebolagen kan stoppas i skolan, varit aktiv moderat.

År 2011 avslöjades den så kallade Carema-skandalen, då DN i en serie artiklar berättade om kostnadsbesparingarna på äldreboendet Koppargården i norra Stockholm, som då drevs av Carema. Caremas namn blev så nedsmutsat att företaget bytte namn, till Vardaga, som tillsammans med Nytida är en del av Ambea idag.

Idag är förlusterna i välfärden så många och så allvarliga att det är som att medierna har svårt att hinna granska och rapportera om dem alla. När medierna väljer att granska ett område finns där numer alltid forskare som känner till bristerna och försökt slå larm om situationen. SVT (inte minst Uppdrag Granskning), Sveriges Radio, Aftonbladet, Dagens Nyheter, Expressen och många facktidningar har haft återkommande skildringar, av allt från konkurrensen i skolvärlden till bristerna på LSS-boenden. Socialstyrelsen och Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, som har tillsynsansvaret verkar bara hinna upptäcka toppen av isberget. Bristerna är som regel oerhört allvarliga innan ansvarig myndighet väljer att stänga en verksamhet. Ibland räcker det inte att flera personer dött, som exempelvis var fallet på Attendoägda Tallbackagården.

Under coronapandemins första månader fick Ivo in flera tusen anmälningar om risker och missförhållanden, bland annat från vårdpersonal som kunde tipsa om händelser anonymt. Äldreomsorgen stack ut. När Ivo på hösten presenterade sin granskning visade det sig att ingen av regionerna hade tagit det fulla ansvaret för att säkerställa en individuellt behovsanpassad vård och behandling. Så många som var femte patient med misstänkt eller konstaterad covid-19 fick aldrig någon individuell läkarbedömning. Inte heller den palliativa vården på särskilda boenden följde regelverket.

I juni 2021 hittas en femårig pojke död, drunknad, efter att han tagit sig ut från Plateas hvb i Hagfors där han var placerad. Pojken hade adhd och autism. Under dagarna som följde kom det fram att Platea, en del av Humana-koncernen, under förra året gjorde en vinst på 29 miljoner kronor vilket motsvarade 39 procent av omsättningen. Kommuner har betalat ända upp till 22 000 kronor per dygn för att den som placerats där skulle få det stöd, skydd och omsorg den behövde. Men före detta anställda vittnar om att företaget inte satte in de personalresurser som krävdes, och som kommunerna betalade för.

Redan för ett tiotal år sedan kom en rapport från SNS, Studieförbundet näringsliv och samhälle, som visade att privatiseringarna i välfärden, som då pågått i ett par decennier, inte hade gett några effektivitets- eller kvalitetsvinster. Den forskningsrapporten blev så omdebatterad och ifrågasatt av bland annat Svenskt Näringsliv att rapportens huvudredaktör Laura Hartman valde att lämna SNS.

Per Molander är teknologie doktor och tidigare generaldirektör för Inspektionen för socialförsäkringen. 2017 kom hans rapport Dags för omprövning – en ESO-rapport om styrning av offentlig verksamhet. ESO står för Expertgruppen för Studier i Offentlig ekonomi och är en fristående enhet under Finansdepartementet. I rapporten granskar han förändringarna i skolan, sjukvården, socialförsäkringsområdet och andra delar av den offentliga sektorn och vilka resultaten blivit av de senaste decenniernas styrning och konkurrensutsättning. Slutsatsen är att det varken blivit högre kvalitet eller kostnadseffektivare med de olika NPM-reformerna och att de därför borde omprövas, om inte till och med rivas upp. Den offentliga sektorn är till stor del en ”kvasimarknad”, bland annat eftersom det inte är kunderna själva (elever, personer i behov av omsorg etc) utan det offentliga som köper välfärdstjänsterna. Kundval kan i bästa fall praktiseras i skola och äldreomsorg men när det gäller socialtjänst, som beroendebehandling eller placeringar av barn är det sällan möjligt för brukarna att vara med och välja bland insatser. Det går helt enkelt inte att styra välfärden på samma sätt som det går att styra företag. I det privata näringslivet styrs det dagliga arbetets beslut och handlande av det överordnade målet om vinstmaximering och ansvaret gentemot ägarna, framhåller Per Molander.

Det har under åren gjorts flera utredningar och försök från politikens håll för att stoppa eller begränsa vinstuttagen från vår gemensamma välfärd. I slutet av 2016 kom Ingmar Reepalus Välfärdsutredningen, där ett förslag var ett vinsttak på sju procent på investerat kapital. Beräkningarna visade att med ett sådant tak skulle 4,5 miljarder kronor kunnat stanna i välfärden, vilket motsvarade cirka 6000 tjänster i omsorgen. Men förslagen i utredningen kritiserades hårt och blev aldrig genomförda.

En annan utredning, som presenterades i december 2019, är Idéburen välfärd av utredaren Samuel Engblom. Den passerade relativt obemärkt, men i den finns ett antal förslag som skulle kunna gynna den idéburna sektorn i välfärden i stället för de vinstdrivande aktörerna. Ett av förslagen som läggs fram är att organisationer ska kunna registrera sig som idéburna aktörer i välfärden.

För det krävs att organisationen är fristående från offentliga myndigheter, har ett oegennyttigt syfte, bedriver verksamhet inom välfärden och att eventuella överskott inte överförs till andra än registrerade idéburna organisationer eller till forskning”.

Ett annat förslag är att det skulle införas en möjlighet för exempelvis kommuner och regioner att reservera deltagande i vissa upphandlingar enligt LOU för idéburna aktörer. Det förslaget bygger på EU-domstolens praxis och EU:s upphandlingsdirektiv. Även deltagande i valfrihetssystem (LOV) skulle kunna reserveras för idéburna aktörer.

“För att det ska vara möjligt att reservera upphandlingar eller valfrihetssystem krävs att det ökar möjligheten att förverkliga den sociala målsättningen med tjänsten, till exempel genom att det leder till högre kvalitet, mer kontinuitet eller större hänsyn till olika användarkategoriers specifika behov. Det måste dessutom vara budgetmässigt effektivt,” sa utredaren Samuel Engblom i presentationen av utredningen.

Reformisterna inom socialdemokratin lade i slutet av 2020 fram en egen välfärdsrapport med flera förslag för en ”avmarknadisering” av välfärden. De vill att 90 procent av all offentligt finansierad välfärd också ska vara offentligt utförd medan 10 procent föreslås kunna utföras av den idéburna sektorn.


Det har blivit tydligt för allt fler att marknadsstyrningen av den offentligt finansierade välfärden leder till stora förluster, både mänskliga och ekonomiska. Vi betalar dyrt för omsorg och skola men vad får vi för pengarna? Om kvaliteten vore hög på välfärdstjänsterna skulle kostnaden inte vara ett problem. Men de som drabbas är de allra svagaste, och de som ofta saknar röst i samhällsdebatten.


Nu rapporteras det om att återkommunalisering tycks bli vanligare, så kallad backsourcing. Under tre år fram till 2018 har minst 200 återkommunaliseringar gjorts runt om i landet, visar en forskningsenkät som social- och ekonomichefer i kommunerna fått svara på. Ibland är kvalitetsbrister orsaken och ibland ligger ekonomiska skäl bakom, som att det visat sig att det är bäst ekonomiskt att återta ett äldreboende i egen regi.

Text: Elin Engström

Källa: Valfrihetsrevolutionen del 1: När landet lagom blev extremt – Kvartal

Postad i ,

1 Kommentar

  1. Francesca Östberg den 9 sep 2021 kl 10:13

    Jättebra genomgång! Artikeln kan jag använda i undervisningen för blivande socionomer!
    Mvh
    Francesca Östberg



Lämna en kommentar





Denna webbplats använder Akismet för att minska skräppost. Lär dig hur din kommentardata bearbetas.

ANNONSER

Vårt nyhetsbrev

Prenumerera på SocialPolitiks digitala nyhetsbrev här!

Donera till SocialPolitik!

I 24 år har tidningen envist skrivit om allt från barns livsvillkor och kulturens kraft till hur socialtjänst, psykiatri fungerar.

Det tänker vi fortsätta med. Vi behöver ditt stöd!

 

Webshop

Beställ till lösnummer av tidningen eller en bok som vi säljer.

KÖP REKORDÅRENS SOCIONOMER

SOCIALPOLITIK NR 1 2021