Vårdmiljö med slagsida mot säkerhet och kontroll på Sis

Vårdmiljön på Sis-institutioner försvårar en bra vård. Säkerhet prioriteras framför hemkänsla och miljön upplevs av ungdomarna som kontrollerande och bestraffande. Det framgår av en ny avhandling av Kajsa Nolbeck.

Statens institutionsstyrelse (Sis) hanterar både barn och ungdomar som är tvångsomhändertagna för vård enligt Lag med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU) och ungdomar som är dömda enligt Lag om verkställighet av sluten ungdomsvård (LSU). Ungdomarna som är placerade på Sis har ofta en komplex psykosocial problematik, eller missbruk, är involverade i kriminalitet, och många har svåra hemförhållanden.

Vårdmiljön skall därmed stödja vård och behandling men också samtidigt ge samhällsskydd, säkerhet och en trygg arbetsmiljö. Därtill tydliggör barnkonventionen, som är lag i Sverige sedan 2020, att vårdmiljöer för utsatta barn skall ’främja barnets hälsa, självrespekt och värdighet’ (artikel 39). Vårdmiljön karaktäriseras alltså av motstridiga och ibland svårförenliga socialrättsliga, barnrättsliga och straffrättsliga krav. Detta kompliceras ytterligare av personalens möjlighet att tillgripa så kallade särskilda befogenheter, exempelvis att isolera eller vårda en ungdom i enskildhet.

Att studera vårdmiljön på Sis inom ramen för mitt avhandlingsarbete kändes utifrån ovanstående därför angeläget. I arbetet har jag framför allt fokuserat på upplevelser och erfarenheter av vårdmiljön, samt på hur vårdmiljön påverkar relationer och samspel mellan ungdomar och personal. Avhandlingen är framför allt kvalitativ och etnografisk, eftersom studier av vårdmiljöer kräver att man vistas ’på fältet’ och tar del av människors vardag i miljön.

Historiskt har barn och ungdomar som betraktas som ’vanartiga’ eller helt enkelt inte haft föräldrar som sett efter dem, omlokaliserats till institutioner, ofta på landsbygden långt borta från stadens ’frestelser’. Denna sociala praktik bär också spår av en outtalad önskan att skilja de barn som anses vara i fara— och därmed skyddsvärda—från de barn som anses utgöra en fara för samhället. Att hantera ungdomar som anses särskilt besvärliga genom att placera dem i särskilda rum (på institution), på vissa platser (institutionerna ligger fortfarande idag ofta på landsbygden) och på olika sätt begränsa dem i tid och rum (genom sådant som särskilda befogenheter), är alltså inget nytt. Denna praktik, som ofta är knuten till tid och rum, bär också tydliga spår av viljan att reglera och korrigera de oönskade, vilket konstaterats av såväl Foucault som Goffman.

I linje med detta, kan en miljö, ett rum eller en plats ses som ’inskriven med mening’ – det vill säga besitta en inneboende symbolik. Den inskrivna meningen gör att vi skapar oss föreställningar om vilka som befinner sig innanför väggarna, eller på platsen—och varför de vistas där. Detta synsätt stöttas av det sociomateriella perspektivet som betraktar vårdmiljön som en helhet där rum och objekt ses som omöjliga att separera från sociala handlingar. Samtidigt visar tidigare forskning att ’hemkänsla’ är en grund för vård och behandling, och bidrar till mindre ångest, oro och depression, något som är vanligt bland ungdomarna på Sis. Institutionen som företeelse behöver därmed stötta hemkänsla som grund för vård och behandling, samtidigt som det är en miljö som (oftast) bär en annan symbolik än ’hemmets’.

Utifrån mina resultat kan miljön på Sis ungdomshem förstås som ’säkerhetsinskriven’, och som att den tycks uppmuntra vissa handlingar hos personalen, men hindra och försvåra andra. Resultaten visar på konflikt mellan krav på samtidig vård och säkerhet, men med en tydlig slagsida mot säkerhet. Det som av personalen benämns som säkerhet görs ofta till, och upplevs av ungdomarna som, kontrollerande eller bestraffande handlingar. I dessa handlingar spelar rum och objekt en stor roll. Miljöns säkerhetsinskrivna utformning, de objekt och rum som finns tillgängliga (säkerhetsdörrar, larmtelefoner och isoleringsrum), liksom begränsningar av ungdomarnas rörelse- och handlingsfrihet, skapar en helhet som förmedlar kontroll och bestraffning, snarare än vård och omtanke. Men upplevelsen av vårdmiljön formas också av att vissa objekt inte får finnas tillgängliga, ofta sådant som ungdomarna associerar med hemkänsla, som vanliga bestick, eller personliga tillhörigheter.

Helheten blir en kontrollerande och bestraffande sociomateriell (vård)miljö, där ’vårdandet’ enligt vårdvetenskaplig teori och praktik, ofta saknas eller hindras. Vårdvetenskapen betonar etisk medvetenhet, människan som en kapabel person, förtroendefulla relationer och lyhördhet för individuella variationer och behov. En tillsluten, riskorienterad och säkerhetspräglad miljö tycks, utifrån resultaten, försvåra detta, vilket får konsekvenser för relationerna mellan ungdomar och personal. Vårdande praktiker och interaktioner tycks ständigt bli avbrutna av att personalen låser och låser upp dörrar, tar bort objekt, utvärderar och bedömer vilken ’grad av hemlikhet’ ungdomarna är förmögna att ’hantera’. Dessa avbrott underminerar och försvårar förtroendefulla relationer, och riskerar att ännu en gång bekräfta ungdomarnas självbild som inkapabla ’farliga barn’.

Resultaten visar också att vårdmiljön hela tiden måste anpassas till den ungdom som anses utgöra den största risken. Detta är en direkt följd av att ungdomar med olika problematik blandas på avdelningarna. Personalen uttrycker en oro för att ungdomar lär av varandra, då vårdmiljön inte stödjer att separera ungdomar rumsligt för att kunna arbeta i mindre grupper eller enskilt. Detta bekräftas av såväl tidigare forskning som av ungdomarnas berättelser i min avhandling. Följden blir att personalen främst tvingas vara upptagna med säkerhet, kontroll, och riskhantering – och vårdande och behandlande rum, objekt och praktiker hindras, villkoras och görs till föremål för förhandling. Personalen tvingas tillämpa kollektiva lösningar och åtgärder som upplevs av ungdomarna som bestraffande, exempelvis mer inlåsning för alla. Det blir ett sätt för personalen att hantera vardagen, men skapar relationell distans till ungdomarna.

Ungdomarna uppger hur de pendlar mellan att göra motstånd mot kontrollen, vilket ofta leder till ytterligare kontroll och inlåsning, och att anpassa sig till vårdmiljön och förhandla kring sitt beteende. Anpassningen kan ge friheter, att få komma utomhus, göra en viss aktivitet eller få tillgång till sin mobiltelefon en stund, men att anpassa sig är extra krävande för ungdomar med omfattande svårigheter. Det riskerar också att leda till vad Goffman kallar sekundär anpassning, snarare än bestående prosocial förändring. Att ungdomarna tvingas förhandla för att nå ökade grader av frihet, är också en social praktik med historiska rötter som bär tydliga spår av diskursen om ’barnet i fara’ och ’det farliga barnet’. Risken blir att det vårdande i miljön endast blir tillgängligt för de ungdomar som anses ’sköta sig’.

Att vårdmiljön underminerar personalens försök att skapa relation och behandlingsallians försvårar eller hindrar ungdomarnas tillgång till en god vårdmiljö enligt barnrättsliga principer. Men det bidrar också till en svår arbetsmiljö för personalen, och ställer höga krav på personalgruppens kompetens och organisationens stöd – förutsättningar som tidigare visat sig brista. Dessutom: kontrollerande och repressiva strategier har i tidigare forskning och min avhandling visat sig inte bara ineffektiva utan många gånger skadliga för ungdomarna.

För att ungdomarna skall få tillgång till den vårdande miljö de har rätt till, och personalen ges adekvata förutsättningar, krävs en rad åtgärder. Framför allt behöver Sis ges förutsättningar från politiskt håll, att arbeta med utveckling och differentiering av vård- och behandlingsuppdraget, motsvarande det regeringsbeslut om ökad säkerhet och samhällsskydd som man fått. Om inte organisationen tar makten över hur vård och säkerhet skall förhålla sig till varandra, och hur vårdande praktiker och säkerhetpraktiker skall ’göras’ av personalen i vardagen och i relation till ungdomarna riskerar säkerhet att bli till kontroll eller till och med bestraffning. Vilket vi har sett exempel på upprepade gånger de senaste åren, och nu senast med missförhållandena på Bärby ungdomshem.

Kajsa Nolbeck
fil. dr. i vårdvetenskap, Göteborgs universitet

Läs avhandlingen här.