Klyftan som dödar

Ju lägre inkomst, desto sämre hälsa. Det vet vi. Men sen? Ska vi förbättra för dem som befinner sig längst ner? Eller mår vi alla bättre av att inte jämföra?

Text: Johan Frisk | Bild: Sara Granér | Prenumerera | Artikel i SocialPolitik nr 1 2014

Att det finns ett samband mellan inkomst och hälsa är de flesta överens om. Ju lägre inkomst, desto sämre hälsa. Frågan är om inkomstklyftan i sig orsakar sämre hälsa hos de som befinner sig längst ner.
Är den relativa fattigdomen ett hälsoproblem? En av de forskare som har undersökt saken är Erzo Luttmer vid Harvard’s Kennedy School of Government. Luttmer visade att det fanns ett samband mellan självrapporterad hälsa och grannarnas inkomst. Ju mer dina grannar drar ifrån i inkomst, desto sämre mår du. Resultatet hade inte med den faktiska inkomsten att göra, utan med skillnaden i sig. Effekten blev starkast hos de som flitigast umgicks med sina grannar.
Det kallas jämförelseeffekten. När jag jämför min inkomst med grannens får det mig att må dåligt. Vad Luttmer inte visade var huruvida jämförelseeffekten också hade medicinska konsekvenser.

Att ökade klyftor inte är önskvärda har lyfts fram på flera politiska arenor den senaste tiden. På toppmötet Världsekonomiskt forum presenterades en rapport som för tredje året i rad pekade ut ökade klyftor som ett av de största hoten mot stabiliteten i världen. Kort därefter stod Barack Obama i talarstolen under sitt årliga state of the union-tal och lovade att göra någonting åt de ökade klyftorna.
Ökade klyftor har tidigare fått skulden för de båda stora finanskriserna 1929 och 2008. Förklaringen till varför ökade klyftor hotar stabiliteten har med social oro att göra. De som inte har protesterar mot vad de upplever som orättvisor. Att stora klyftor skulle orsaka finanskris förklaras med att klyftorna ökar skuldbördan, vilket till slut får finansmarknaden att kollapsa.
Men hur kan man förklara att ökade klyftor orsakar sämre hälsa?
Samtidigt som det finns gott om statistiska undersökningar av sambandet mellan ojämlikhet och hälsa så är det få som har undersökt hur sambandet i så fall skulle se ut. Det menar författarna till boken Blir vi sjuka av inkomstskillnader? som går igenom forskningsläget i kölvattnet av den uppmärksammade boken Jämlikhetsanden (som visade att ökade klyftor skapar sämre hälsa för alla).

En teori går ut på att medvetenheten om att andra har det så mycket bättre än jag skapar en psykisk stress. Detta ger upprepade höjningar av blodtrycket, vilket kan skapa trauman i blodkärlen. Stressen kan också störa hjärtrytmen och producera en blodkärlsspasm som påverkar blodtrycket.
En annan förklaring går ut på att ökade klyftor minskar tilliten i ett samhälle, vilket minskar tryggheten och skapar stress. Minskad tillit minskar även den sociala sammanhållningen vilket i sin tur påverkar folkhälsan.
Det kan också vara så att ett ojämlikt samhälle ger mer makt åt höginkomsttagarna vilket påverkar politiken till nackdel för de med lägre inkomster, till exempel genom skattesänkningar och nedskärningar.
En fjärde förklaring är att ett samhälle där klyftorna ökar också ser en ökning av våld och kriminalitet. Det ger inte bara fler fysiska skador utan skapar också stress och oro.

Denny Vågerö, professor i medicinsk sociologi, har medverkat i två stora rapporter om sambandet mellan ojämlikhet och hälsa: Closing the gap in a generation (WHO 2008) och Fair Society – Healthy Lives (2010), båda med Sir Michael Marmot som huvudförfattare. Denny Vågerö tycker inte att sambandet mellan ojämlikheten i sig och hälsa är klarlagt.
– Det finns en möjlighet att det är andra mekanismer som verkar. Å andra sidan kan man tycka att det är rimligt att stress påverkar hälsan och om man inte tolererar ojämlikhet skapar det frustrationer och stress. Vissa studier säger att i samhällen som utvecklas fort har man tolerans för ojämlikhet för att man uppfattar den som kortvarig, om den är långvarig och ökande kan det ha större psykologisk påverkan. USA visar idag en ökande ojämlikhet och det har varit så länge och man kan argumentera för att det påverkar hälsan. Den starkaste evidensen kommer från USA där man har jämfört amerikanska delstater.

Denny Vågerö menar ändå att ojämlikheten kostar människoliv. Eller, som han och hans kollegor formulerade det i rapporten för WHO: ”social injustice is killing people in grand scale”. Diskussionen om sambandet mellan själva klyftan och hälsa blir teoretisk, åtminstone i ett samhälle med ändliga resurser.
– Sambandet mellan inkomst och hälsa är kurvlinjärt. Om man höjer inkomsten för dem längst ner får det ett högre utfall för folkhälsan, säger Denny Vågerö.
I regleringsbrevet för Folkhälsomyndigheten står att den ska främja en mer jämlik hälso- och sjukvård. Bakgrunden är att ojämlikheten i hälsa ökar. Det gör även den ekonomiska ojämlikheten. Marco Morner, chef för strategienheten vid Folkhälsomyndigheten, menar att sambandet mellan ekonomisk ojämlikhet och hälsa inte är fullt klarlagt. Samtidigt är det allt fler studier, som Marmots två rapporter, som hävdar att sambandet finns. I Sverige skapar regionala kommissioner som Malmökommissionen ett allt större kunskapsunderlag.
– Det här är något som vi och andra myndigheter kommer att behöva titta närmare på, vi kan inte ignorera de rörelser som finns utan måste ta tag i den här frågan och förhålla oss till den kunskap som kommer fram. Folkhälsomyndigheten har också inlett ett samarbete med Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) för att öka förståelsen för hur kopplingen hälsa och välfärd ser ut.
– Det blir en väldigt spännande närmaste tid, säger Marco Morner.

Än så länge är synen på sambandet mellan ojämlikhet och hälsa till stor del beroende av politisk åskådning, något som möjligen kommer att förändras med ökad kunskap. Vad som inte kommer att förändras är den politiska åskådningens inverkan på vad som ska göras åt problemet. För det finns i stort sett två vägar att gå, antingen förbättra för de som befinner sig längst ner, eller att i individualismens namn avlägsna jämförelse­effekten ur människors medvetanden. Som tidningen Boston Globe, vars rubriksättare skickade följande uppmaning som rubrik till en artikel om Ezro Luttmers forskning:
Don’t worry, be happy.

johan.frisk[at]reportageborsen.se
Johan Frisk

Läs mera
Malmös väg mot en hållbar framtid. Hälsa, välfärd och rättvisa. Slutrapport från Malmökommissionen mars 2013.
Closing the gap in a generation (WHO 2008) och Fair Society – Healthy Lives (2010), huvudförf: Sir Michael Marmot.
Jämlikhetsanden – Därför är mer jämlika samhällen nästan alltid bättre samhällen, Richard Wilkinson och Kate Pickett, Karneval förlag 2010.
Blir vi sjuka av inkomstskillnader? Studentlitteratur 2013.
Åtstramning till döds, Sanjay Basus och David Stuckler, Natur & Kultur 2014.