Tillsyn utvecklar inte hvb-hemmen

För barn på hvb-hem är relationer i gruppen och till personalen viktiga. Men sådant är inte lätt att granska vid inspektioner. Hvb-vårdens kvalitet är svår att påverka genom tillsyn, konstaterar forskaren David Pålsson. 

Hvb-hem (hem för vård eller boende) är en komplex form av vård enligt David Pålsson, lektor i socialt arbete vid Stockholms universitet. Det är bland annat därför han valt att forska om just detta.
– Det är på sitt sätt en ganska egendomlig samhällelig lösning att barn lever tillsammans med andra i miljöer som är professionella, säger han.

Att placera ett barn på institution är ett enormt stort ingrepp i barn och ungas liv. Det sker när hemförhållandena bedöms vara skadliga för barnet eller på grund av den unges eget beteende. Det är kommunernas socialarbetare som placerar barn och unga och har huvudansvaret för att följa upp vården och hur barnen har det.

Men institutionsvården kontrolleras också av staten genom IVO (Inspektionen för år vård och omsorg). David Pålsson pratar om unga vars livssituation inte alltid får den belysning och det utrymme som den borde.
– Det är en förhållandevis marginell grupp, ganska röstsvag och undanskymd jämfört med andra grupper. Om det inträffar en skandal då slår det brett, just för att placerade barn är en känslig och utsatt grupp.
När David Pålsson har forskat om statens kontroll av hvb-hemmen har han upptäckt att den är mer återhållsam, än vad han hade föreställt sig.
– Det överraskade mig lite. Det här med att institutionerna skulle få tillsyn två gånger om året hade blåsts upp. Det var 2010 som socialtjänstförordningen ändrades så att hvb för barn och ungdomar och de särskilda ungdomshemmen som drivs av Statens institutionsstyrelse (SiS) skulle inspekteras två gånger per år. Av omsorg om barnen, bland annat mot bakgrund av att Vanvårdsutredningen visat hur placerade barn historiskt utsatts för försummelse och vanvård. Men det visade sig snabbt att IVO inte hann med. Rutininspektionerna slukade tid och personal.

2016 togs kravet bort och nu gäller tillsyn minst en gång per år i en inspektion som kan vara anmäld eller oanmäld. Ett argument var att inspektionerna hellre ska vara riskbaserade, de som sköter sig behöver man inte besvära.

IVO sätter upp lappar på hvb-hemmen om att barn och unga kan ringa dem om det är något de vill berätta. För placerade barn har det blivit lite tydligare att det finns en instans dit man kan vända sig tror David Pålsson.

Via sin Barn- och ungdomslinje (e-post och telefon för barn och unga i institutionsvård) hade IVO under perioden februari–september 2018 nästan 600 kontakter och man anar en liten ökning.

I sin forskning har David Pålsson framförallt tittat på om insynen driver kvalitén på vården åt rätt håll. Det finns en utbredd förhoppning om att granskning är ett effektivt styrmedel. Samtidigt är inte forskningen entydig om hur det faktiskt ser ut i verkligheten.

Möjligheten att upptäcka undermålig vård ökar ju mer inspektörerna är ute, bedömer David Pålsson. Men han ifrågasätter i sin avhandling om granskningen leder till förbättrad vårdkvalité.
– Ja, min centrala slutsats är att det är svårt att säga. Om ett hvb är bra eller dåligt handlar ofta om ungdomarnas relation till personalen och om relationerna mellan de placerade ungdomarna, hur gruppklimatet är. Och om vården leder till att barnen blir bättre av att vistas där. Det här är svårt att nå genom inspektionskrav.

Hur såg barnens problembild ut när de kom till hemmet? Och när de åkte hem? Det är sådant som en inspektion borde undersöka tycker David Pålsson.
– Men det gör man inte.

Forskningen är begränsad om vilka metoder i arbetet med vård och unga som har vetenskapligt stöd i att de ger resultat. Det vi vet är att det kan vara skadligt att vistas i en miljö där man inte är rotad. Kontakten med föräldrarna och att de involveras i vården är också viktig. God hälsa är grundläggande. Och att undvika sammanbrott, det vill säga att vården måste avbrytas. Även eftervård har pekats ut som viktigt.
– För många av de här områdena finns det inga skarpa krav vid IVO:s granskningar. Eftersom det här är viktiga saker som man inte kraftfullt påverkar, måste man ifrågasätta om tillsynen leder till högre kvalitet, säger David Pålsson.

Om tillsynen har kraft att påverka kvaliteten antas också hänga samman med hur pass preciserade granskningskraven är.

Tema väljs utifrån om någon reglering tillkommit, utifrån inspektörers egna värderingar och erfarenheter och om det finns ett yttre tryck kring någon speciell fråga, enligt David Pålsson. Även om man bedömer att en vårdaspekt kan mätas på ett meningsfullt sätt, spelar in.

Något år har IVO tittat särskilt på skolan. Då kan inspektörerna ställa frågor som: läser ni läxor på hvb-hemmet?

En annan tillsynsfråga till ledningen är: Har ni tagit utdrag ur belastningsregistret på anställda? Ja eller nej. Också personalens utbildningsnivå har IVO granskat, men där är lagen ganska svävande. Det är inga höga utbildningskrav som ställs. När IVO kartlagt har hälften av alla anställda ingen utbildning över gymnasienivå.
– Den som utreder placeringen ska vara socionom. Men när barn sedan placeras och bekymren ska lösas, då ställs lägre krav, säger David Pålsson.

En övervägande majoritet av dem som ansöker hos IVO om att starta hvb beviljas tillstånd. Då ska i alla fall någon, åtminstone teoretiskt, vara behandlingsassistent, helst socionom. Men sedan kan saker och ting förändras, personal börjar och slutar.
– Prövningen innehåller få precisa krav. Nystartade hvb får ganska stort utrymme att själva besluta om vad vården ska innehålla och prövningen lyckas i liten utsträckning ta hänsyn till forskningskunskap, säger David Pålsson.

Här tycker han att det finns en potential i själva tillståndsgivningen som inte utnyttjas. IVO ger inte heller tidsbegränsade tillstånd.
– Det går att argumentera för att de borde vara det. Att många av barnen är tvångsplacerade tycker jag gör att man kan hävda att tillståndsprövningen ska vara ett ordentligt nålsöga. Vid granskningen stämmer IVO av att hvbhemmet följer det som sägs i tillståndet när det gäller exempelvis målgrupp, antal platser, vårdinnehåll och föreståndare. När det gäller ålder och målgrupp ställer staten nu mer avgränsande krav. En förbättring, enligt David Pålsson, eftersom forskning visar att man behöver försöka minska kamratsmitta.

– Vi vet att det inte är bra att blanda barn med olika typer av sociala problem, säger David.

Idag finns 1 543 aktiva hvb-hem för barn och unga. Under perioden 2013 till 2017 drog sex tillstånd in. Fem gällde behandlingshem och ett gällde boende för ensamkommande.
– Det är erkänt svårt att dra in tillstånd. Om man ska dra in ett tillstånd då ska det hålla i domstol.
– Det var kalabalik under en period när det anlände många ensamkommande. Det är möjligt att det uppstod situationer som kan liknas vid historiska missförhållanden. Vi vet förstås inte om alla missförhållanden kommer upp till ytan, säger David.

Även om hvb-hemmen är mer offentliga än familjehemmen är det svårt att få insyn.
– Det krävs nästan att man bor där, säger David.
Och det gör ju barnen och ungdomarna. Många är nöjda med sina placeringar. Det är grundläggande, att inte vantrivas. Men nöjdhet säger inget om hur det går på sikt.
– De kan vara nöjda i förhållande till hur de haft det innan. På hvb är barn och unga mindre nöjda än på familjehem. Personalen kan komma och gå, det är svårare att knyta an. Flickor är mindre nöjda generellt, de har svårare att anpassa sig till gruppboende.
– Kanske är det så att hvb-hemmen är mindre skickliga på att möta flickornas behov. Om man är missnöjd vad kan då IVO åtgärda? Hur kan barnen påverka sina relationer och sin situation på institution via tillsyn?
– De blir intervjuade, IVO har krav på sig att de ska prata med de placerade ungdomarna. Men det är på ett grundläggande sätt, ofta mer på det planet att de får frågan om de har något de vill säga. Det som barnen är otillfredsställda med kan sällan mynna ut i konkreta åtgärder.
– IVO kan inte generellt åtgärda materiella saker som om barn önskar fler datorer eller mer varierad mat. Inte heller svårmätbara saker som hur det känns att vara på ett visst hvb. Men inspektörer kan förstås ändå göra personal och ledning medvetna om ungdomarnas önskemål genom att ta upp det i samtal med personal och ledning och lyfta fram det i sina beslut.

Inom vissa områden, som att man ska få ha eget rum, finns det stöd som gör att IVO kan kräva det, om ungdomarna efterfrågar det. Och restriktioner som att beslagta mobiler, begränsa internet och inskränka på barnens frihet, det får inte förekomma.

Ändå vet den som till exempel har läst SocialPolitik nr 1/2017 om Alice, Johanna och Maria som bodde flera år på hvb-hem, att det förekommer både den typen av olagliga begränsningar och mera subtilt vardagsförtryck. Ofta under täckmantel av termer som behandling eller uppfostran.

– Mycket av verksamheten bygger på de normer som är för handen nu. Vi tror ofta att vi är längst fram i historien, men det är klart att inslag och aspekter i vården vi har idag kommer att bli omoderna i takt med att samhället förändras och kunskapen utvecklas, säger David Pålsson.

Att barn ska vara delaktiga vet vi ger bättre resultat och är också bärande i FN:s barnkonvention. Så – hur blir barnen på hvb delaktiga?

– Svaren man får är ofta att ”vi har gruppmöten” eller ”vi har en låda där barnen kan lägga sina förslag”. Den kollektiva miljön gör att det blir svårare för individen att påverka.

Granska är en sak, men sedan, när tillsynen är klar, vad ska man göra? Övertala till förändring? Vid allvarliga kvalitets- och säkerhetsbrister kan IVO förelägga en verksamhet att åtgärda dessa. Ett föreläggande kan förenas med ett vite. Om verksamheten inte åtgärdar bristerna kan IVO begära att en domstol dömer ut vitet.

Kanske kan det i några fall bli lite bättre om ledningen är förändringsbenägna och tar till sig IVO:s tillsynsrapport. Men det finns knappast några garantier enligt David Pålssons avhandling. Hur ofta händer det?

– Tillsyn leder till att personal får tillfälle att reflektera kring de områden som kontrolleras, vilket förstås kan ses som nyttigt. Det skyndar på att man bygger upp, och skriver ner rutiner. Men att granskningen direkt påverkar hur hvb-hemmen arbetar med placerade barn, det är svårare att urskilja, säger han.

Ibland uppstår det spänningar mellan tillsynens krav och personalens professionella bedömningar, som till exempel om ett barn kan bo i en fristående byggnad eller inte. Tillsynen bygger ofta på enhetliga krav och de behöver inte alltid vara anpassade till vad som är bäst för individuella barn.
David Pålsson avslutar:
– Granskningens legitimitet vilar ändå på att uppgiften i första hand är att sträva efter att upptäcka och komma tillrätta med missförhållanden. Det är naturligtvis oerhört angeläget och underlättas rimligen av att det finns tillsyn.

Text: Anna Fredriksson

Läs mer: David Pålssons avhandling: The Prerequisites and Practices of Auditing Residential Care On the Licensing and Inspection of Residential Homes for Childen in Sweden 

 

Hvb – mest och längst i privat regi
Hvb-hem är den typ av vård och omsorg som mest bedrivs i privat regi, ungefär 70 procent av all verksamhet. Forskningen visar att insatsen har svårt att uppvisa tydliga behandlingsresultat. Privatiseringen här skedde tio år tidigare än i andra vård- och omsorgsverksamheter. Då, på 1980-talet trodde man att det skulle vara ideella aktörer som skulle bedriva hvb. På 1990-talet och framåt var det bolag och de senaste tio åren har 20– 25 procent köpts upp av riskkapitalbolag. När många ensamkommande kom till Sverige 2015 började kommunerna öppna egna hvb.

IVO kommenterar: ”Kvalitet ska vara det som är väsentligt för barnen”

SocialPolitik har bett IVO läsa och kommentera intervjun ovan. Thomas Mehralizade, avdelningschef för IVO:s avdelning syd, svarar så här via mejl:

”David Pålssons slutsats stämmer till stor del. Lagar och föreskrifter är till stor del inriktade på att kunna åtgärda rena missförhållanden, det vill säga när det finns fara för liv och hälsa. De reglerar mer övergripande förutsättningar som på sikt bör vara gynnsamma för en bra kvalitet. Tillsynen har fokus på ramar och förutsättningar och att nödvändiga processer finns och fungerar, som lämplighetsbedömning, inskrivning, plan för vården i vilken barnet varit delaktigt, uppföljning av vården mm. IVO har till och med i år, 2018, haft nationella teman för frekvenstillsynen av hvb. Från och med 2019 kommer tillsynen att vara mer verksamhetsanpassad. Det stämmer inte att en enskild inspektörs värderingar påverkar teman. De årsvisa teman som tagits fram har baserats på en samlad nationell bild av risker och utmaningar för verksamheterna. Man bör vara ödmjuk inför det faktum att den som dagligen driver en verksamhet (en kommun eller en privat huvudman) har möjlighet att utveckla en god kvalitet – eller att inte göra det. En tillsynsmyndighet kommer vid ett tillfälle och ska utifrån en ögonblicksbild kunna fokusera på det som är mest väsentligt för barnen. Möjligheten att då skapa incitament till kvalitetsutveckling är mindre, även om det finns till viss del. Viktigast i den ögonblickssituationen är ändå att söka identifiera allvarliga brister eller missförhållanden. Tillsynens syfte är att verka för en verksamhetsutveckling och bidra till ett lärande. Just nu pågår en omställning så att tillsynen kommer att bli ännu mer situations- och verksamhetsanpassad, vi kommer mer att granska de specifika förutsättningar för god kvalitet som finns för varje hvb. Kvalitetsbegreppet ska då utgå i så hög grad som möjligt från vad som är väsentligt för barnen.”

Lämna en kommentar





Denna webbplats använder Akismet för att minska skräppost. Lär dig hur din kommentardata bearbetas.

ANNONSER

Lediga jobb

Söker du nytt jobb? Titta bland våra platsannonser och se om något passar dig.

Vårt nyhetsbrev

Prenumerera på SocialPolitiks digitala nyhetsbrev här!

Donera till SocialPolitik!

I 24 år har tidningen envist skrivit om allt från barns livsvillkor och kulturens kraft till hur socialtjänst, psykiatri fungerar.

Det tänker vi fortsätta med. Vi behöver ditt stöd!

 

SOCIALPOLITIK NR 1 2018

Send this to a friend